Załącznik do rozporządzenia
Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi 
                    						z dnia 22 marca 2005 r.  (poz. 509)   

WZÓR 
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ PRODUKTÓW TRADYCYJNYCH

I. Dane wnioskodawcy)
1. Nazwa lub imię i nazwisko:

2. Siedziba i adres lub miejsce zamieszkania i adres:

	
3. Adres do korespondencji:

	

Telefon: 		
Faks: 		
E-mail: 		

II. Opis produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego

1. Nazwa produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

	

2. Rodzaj produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

Należy zaznaczyć krzyżykiem rodzaj, do którego należy produkt rolny, środek spożywczy lub napój spirytusowy.
1.	Sery i inne produkty mleczne		
2.	Mięso świeże oraz produkty mięsne		
3.	Produkty rybołówstwa, w tym ryby		
4.	Orzechy, nasiona, zboża, warzywa i owoce (przetworzone i nie)		
5.	Wyroby piekarnicze i cukiernicze		
6.	Oleje i tłuszcze (masło, margaryna itp.)		
7.	Miody		
8.	Gotowe dania i potrawy		
9.	Napoje (alkoholowe i bezalkoholowe)		
10.	Inne produkty 		

3. Charakterystyka produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

Wygląd (zewnętrzny i na przekroju)
		
Kształt
(zewnętrzny i na przekroju)
		
Wielkość

		
Barwa
(zewnętrzna i na przekroju)
		
Konsystencja, „wrażenie w dotyku”
		
Smak i zapach

Cechy mikrobiologiczne i fizyko-chemiczne
		
Deklarowane poziomy np. : zawartość alkoholu (w %), współczynnik pH, aktywność wody, inne wskaźniki
		
Inne dodatkowe informacje dotyczące charakterystyki produktu rolnego lub  środka spożywczego

Jeżeli to konieczne, należy rozszerzyć pola.

4. Surowce wykorzystywane do produkcji produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

Informacje dotyczące surowców wykorzystywanych do produkcji.

	
Jeżeli to konieczne, należy powiększyć tabelę.
5. Metoda produkcji:

Etapy wytworzenia produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego ze szczególnym uwzględnieniem tradycyjnych technik, umiejętności i narzędzi.
Etap 1 –

	
Etap 2 –

	
Etap 3 – 

	
Etap 4 – 

	
Etap 5 – 

	
Etap 6 –

	
Etap … 

	
Jeżeli to konieczne, należy rozszerzyć pola lub powiększyć tabelę o kolejne etapy produkcji.
Czy metoda produkcji produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju alkoholowego ulegała zmianom w ciągu ostatnich lat?                            

 TAK		        NIE		

Należy napisać, czy zmiany miały wpływ na jakość lub wyjątkowe cechy i właściwości produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego wynikające ze stosowania tradycyjnej metody produkcji.

	
Jeżeli to konieczne, należy powiększyć ramkę.

6. Tradycja, pochodzenie oraz historia produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:
Należy przedstawić informacje dotyczące tradycji, pochodzenia oraz historii wytwarzania produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego, w tym historyczne, spotykane w literaturze lub innych materiałach źródłowych wzmianki dotyczące produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego (np. stare przepisy, receptury, oznaczenia, w tym etykiety, cytaty z książek i z artykułów prasowych itp.) potwierdzające wykorzystywanie metody produkcji co najmniej od 25 lat.

	
Jeżeli to konieczne, należy powiększyć ramkę.
7. Informacje dodatkowe:

	
Jeżeli to konieczne, należy powiększyć ramkę.

8. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku:
Lp.	Nazwa dokumentu	

	
Jeżeli to konieczne, należy powiększyć tabelkę.

9. Data:	
	10.  Podpis: